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  • Ivan Alfarth

A justiça e os Planos de Saúde: os Direitos do segurado


Dentre as ações mais comuns na atualidade estão as de segurados contra seus planos de saúde. E os motivos quase sempre são os mesmos: reajustes excessivos e negativa de cobertura de procedimentos. Mas por que existem tantos desentendimentos, a ponto de os fóruns de justiça estarem lotados dessas ações?

A saúde é considerada um direito humano, de acesso universal. Nossa Constituição Federal prevê que todos têm direito à assistência médica. Mas como o Estado não garante, na prática, este acesso, as pessoas recorrem a planos privados. Daí temos o primeiro ponto de atrito: o interesse público (o acesso à saúde) encontra o interesse privado (os planos de saúde que visam ao lucro). Soma-se a isso o fato de que as operadoras dos planos e os segurados não fazem efetivamente um acordo que termina em contrato: de fato os planos de saúde impõem contratos fechados, de adesão, em que o segurado tem que aceitar do jeito que está ou não irá contratar. Como é um contrato não negociado, o contrato de adesão quase sempre contém uma série de itens que muitas vezes são considerados como abusivos pelo Judiciário. Assim, estão presentes os elementos que provocam a enxurrada de ações judiciais vista no Brasil.

O tema é extenso, mas podemos ilustrar o atrito entre segurados e planos de saúde com um exemplo: o segurado, ao contratar a assistência, entende que qualquer imprevisto estará coberto. Já as operadoras interpretam que apenas o que estiver descrito em contrato poderá ser utilizado pelo segurado. O judiciário, entretanto, faz uma interpretação ampla da situação, entendendo que, guardadas algumas exceções (por exemplo, o prazo de carência inicial de um plano), as operadoras de planos de saúde devem atender a tudo, sem exceções, pois o paciente não escolhe a doença que vai ter. Por isso a cobertura deve ser, no entendimento da justiça na maior parte dos casos, ampla e irrestrita.

E o que o segurado deve fazer para valer seus direitos? Ele deve verificar, antes de contratar, se o Plano de Saúde está registrado na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Contratado o plano, caso enfrente alguma dificuldade, como por exemplo a negativa de cobertura de procedimentos, deverá o segurado procurar advogado especializado na análise de contratos para verificar o que pode ser feito. Geralmente a solução é o ingresso de ações que visem garantir ao segurado o Direito de ter plena cobertura, com pedido de liminar para que os efeitos dessa ação valham desde o início (até porque a doença não espera decisões judiciais).

E que documentos o segurado deve reunir para o caso de ter que ingressar com alguma medida judicial? Via de regra são solicitados o RG, CPF e comprovante de residência, carteirinha do plano de saúde ou do SUS, comprovantes de pagamento do plano de saúde (em caso de plano empresarial, pode ser uma cópia do holerite), cópia do contrato de plano de saúde (se possível), relatórios médicos com a descrição do quadro clínico do paciente e a indicação do procedimento ou medicamento com os materiais a serem utilizados na cirurgia e hospital, laudos de exames recentes e, finalmente, a prova de negativa de atendimento do plano de saúde (documento que comprove a recusa do plano de saúde para a cobertura pretendida).


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© 2020 por Ivan Alfarth. 

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